一診斷
????? 本病起病緩慢，病程較長(zhǎng)，發(fā)病初期可無(wú)明顯癥狀，其癥狀常與X線所見(jiàn)不一致。最常見(jiàn)的早期癥狀為髖部輕度疼痛，尤其是勞累或行走久后疼痛明顯，疼痛常向腹 股溝區(qū)或臀后側(cè)、外側(cè)或膝內(nèi)側(cè)放射。隨著跛行及髖痛加重，患髖呈輕度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、外展活動(dòng)受限。癥狀可持續(xù)加重，晚期表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎癥狀。后期體征 主要為局部深壓痛，“4”字實(shí)驗(yàn)（＋），托馬式征（＋），患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)半脫位體征。由于以上癥狀并非僅見(jiàn)股骨頭壞死，易與其它疾病如腰 椎間盤(pán)突出、強(qiáng)直性脊柱炎相混淆，必須臨床癥狀、體征與X線等檢查密切參照，才能在早期做出正確診斷。
????? 關(guān)于早期診斷，北京積水潭醫(yī)院放射科通過(guò)41例80個(gè)髖關(guān)節(jié)的骨掃描、MRI、骨內(nèi)壓側(cè)量及病理活檢的對(duì)照研究證明：平片與CT勻不能做出早期診斷。股骨 頭壞死的早期診斷以SPECT為最高85.7％，MRI占80％，骨內(nèi)壓測(cè)量占77％，常規(guī)骨掃描只占68.4％，結(jié)果表明股骨頭壞死的早期診斷MRI與 SPECT（骨同位素掃描）對(duì)照檢查診斷的符合率為100％? 。
（1）詢問(wèn)病史：疼痛發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、程度、部位等。有無(wú)外傷史、服用激素史、飲酒史等，并了解既往史、職業(yè)史、家族史、個(gè)人嗜好。
? （2）體格檢查：觀察患者的步態(tài)，檢查髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，雙下肢長(zhǎng)度和髖關(guān)節(jié)局部的壓痛，雙下肢“4”字實(shí)驗(yàn)，托馬式征實(shí)驗(yàn)。
（3）輔助檢查：主要依靠X線片，X線片要求拍正位、蛙式位，對(duì)比度一定要良好。能看清骨小梁。如臨床癥狀典型，X線平片無(wú)異常者，需依次進(jìn)行CT，進(jìn)一步核磁共振，再進(jìn)一步同位素骨掃描檢查。直至排除或確診。
?（4）檢驗(yàn)：全面檢查生化項(xiàng)目，注意觀察血脂、血沉、肝功……發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)配合治療。
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二X線分期：
? 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)股骨頭壞死的X分期方法很多，3期、4期、5期、6期分法都有，尚沒(méi)有一個(gè)共同實(shí)行的標(biāo)準(zhǔn)，還有的按臨床分為7期，X線分為3期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。但 臨床和X線密不可分，放射科與臨床醫(yī)生難以統(tǒng)一，很不便操作。我們依據(jù)北京積水潭醫(yī)院早、中、晚三期（Ⅰ Ⅱ Ⅲ期）分法，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，制定如下分期標(biāo)準(zhǔn)，將臨床和X線結(jié)合起來(lái)，簡(jiǎn)單明了便于操作：
1期（早期——壞死期）：????????????????????????????????
臨 床表現(xiàn)：發(fā)病初期可無(wú)明顯癥狀,最常見(jiàn)的早期癥狀為髖部輕微疼痛,勞累或行走久后疼痛明顯,夜間時(shí)有疼痛，疼痛常向腹股溝區(qū)或臀后側(cè),臀外側(cè),膝內(nèi)側(cè)放 射。活動(dòng)功能不受限。有時(shí)天氣變化疼痛明顯，常被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛 。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?X線特征與予后：X線平片無(wú)異常,誤認(rèn)為髖關(guān)節(jié)正常，股骨頭無(wú)病，有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生，在質(zhì)量好的X光平片中可以看到骨密度相對(duì)增高。進(jìn)一步作 CT檢查可見(jiàn)小的點(diǎn)狀透光區(qū),也可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。通過(guò)MRI (核磁共振)可見(jiàn)低信號(hào)區(qū),ECT(同位素骨掃描)檢查,可見(jiàn)放射性濃度增強(qiáng)，從而作出早期診斷。由于此時(shí)壞死骨與未壞死骨界限不清，所以不能對(duì)將來(lái)的發(fā) 展和預(yù)後做出判斷。
2期（中期——死骨吸收期）：
臨床表現(xiàn)：一般發(fā)病在3個(gè)月以上，髖部，腹股溝區(qū)，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，呈發(fā)作性加重。因?yàn)樘弁闯霈F(xiàn)跛行，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，托馬氏征陽(yáng)性。外展下蹲功能活動(dòng)受限。
? X線特征與予后： X線平片可見(jiàn)骨密度絕對(duì)增高的死骨區(qū),死骨與正常骨的界限為密度減低區(qū),也稱死骨清除帶,這時(shí)死骨范圍已明確,新生骨與死骨界限清楚,有的出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè) 大小不等的囊變，有的囊被新生骨充填，囊內(nèi)有云霧顯示即是新生骨，但股骨頭仍然保持正常圓形,2期壞死不須要作CT,MRI,ECT檢查.X光平片足可以 確診和進(jìn)行療效觀察.根據(jù)死骨范圍大小，死骨類型對(duì)將來(lái)發(fā)展趨勢(shì)可以初步予測(cè)
3期（晚期——關(guān)節(jié)變形期）
????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 臨床表現(xiàn)：一般發(fā)病在半年至一年以上,可進(jìn)入晚期,疼痛時(shí)重時(shí)輕,發(fā)作明顯,有時(shí)幾天疼痛的不能下地,若單側(cè)患病跛行明顯,患肢肌肉有不同程度萎縮,
下蹲與外展功能嚴(yán)重受限,休息也疼痛,負(fù)重走路疼痛加重。
治療一年半至2年左右,在順利的情況下，隨著病情逐漸好轉(zhuǎn),發(fā)作性疼痛逐漸減輕,肌肉萎縮不再加重,通過(guò)鍛煉活動(dòng)功能也逐漸改善,以后進(jìn)一步好轉(zhuǎn)疼痛消失,正常行走,但活動(dòng)過(guò)度仍有輕微疼痛。
X線特征與予后：晚期X線變化最為復(fù)雜，常見(jiàn)的有一下幾種 ：
1 股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。這是臨床最常見(jiàn)的類型，晚期總的為關(guān)節(jié)變形期,股骨頭已經(jīng)塌陷,關(guān)節(jié)間隙增寬或略有變窄,股骨頭呈蘑菇樣變形,此期死骨 明顯吸收,可出現(xiàn)新的囊變,舊的囊變可被新生骨充填,新生骨帶不斷增寬,塌陷不再繼續(xù),新生骨從下往上爬行替代,直到死骨完全消失而病愈,但股骨頭不能恢 復(fù)到原來(lái)那么圓.
死骨吸收，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)面凹凸不平或缺損，但這個(gè)階段骨髓內(nèi)可生長(zhǎng)出纖維組織、纖維軟骨也包括透明軟骨覆蓋在缺損的關(guān)節(jié)面上，雖然不平也較光滑，X線照片只能顯示出含鈣的結(jié)構(gòu)。塌陷變形再嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙不窄，所以可保持基本良好的活動(dòng)功能，預(yù)後滿意。
2 股骨頭股骨頭蘑菇狀變形。股骨頭關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 ，造成股骨頭增大、蘑菇狀變形，從病理上講股骨頭增大先是關(guān)節(jié)邊緣滑膜增生，然后形成軟骨，再骨化，并逐漸隆起，向關(guān)節(jié)邊緣突出日益增大，或向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)覆 蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，形成蘑菇狀變形，這是骨壞死后期逐漸形成的反應(yīng)性增生骨化，當(dāng)死骨完全吸收后，增生的新生骨進(jìn)入改建期，股骨頭即不在增大，但已有的變 形將長(zhǎng)期存在 不能恢復(fù)。此類病例預(yù)後良好，只要堅(jiān)持功能鍛煉，將來(lái)對(duì)活動(dòng)功能的影響不大。
3股骨頸滑模下骨化。股骨頸在關(guān)解囊內(nèi)，表明有滑膜覆 蓋，稱為滑膜的骨面，股骨頸沒(méi)有骨膜。股骨頭壞死幾乎都可見(jiàn)到股骨頸下緣有不同程度的骨質(zhì)增生。輕者1－2毫米厚，重這3－4毫米厚。它是滑膜下形成的新 骨，也屬于股骨頭壞死的反應(yīng)性增生，出現(xiàn)此類現(xiàn)象對(duì)股骨頭的修復(fù)無(wú)大妨耐，預(yù)後良好。
4髖臼底骨質(zhì)增勝。正常髖臼中心稱為髖臼底，為一層薄骨板， 沒(méi)有軟骨覆蓋，亦稱為髖臼窩，髖臼正位X線片所見(jiàn)之淚痕線即為髖臼底。股骨頭壞死常引起髖臼底增生，骨板增厚，密度增高。髖臼窩內(nèi)有脂肪墊，表面被有滑 膜，滑膜增生形成纖維結(jié)締組織，可將股骨頭向外推移，以至股骨頭與髖臼底距離增大，間隙增寬。這也是股骨頭壞死反應(yīng)性增生，只要不造成嚴(yán)重脫位，予后良 好，將來(lái)對(duì)活動(dòng)功能影響不大。
5盂唇骨化。股骨頭壞死很多因素引起盂唇骨化，如蘑菇狀變形增大；髖臼底組織增生，將股骨頭向外推移，都可引起髖臼周緣盂唇增生骨化，防止股骨頭脫出于關(guān)節(jié)之外。盂唇骨化是纖維軟骨增生骨化形成的。主要不影響關(guān)節(jié)間隙使之變窄，予后良好。將來(lái)不會(huì)影響活動(dòng)功能。
6關(guān)節(jié)軟骨下殼狀骨片。亦稱股骨頭關(guān)節(jié)骨板殼骨折，常見(jiàn)于激素性股骨頭大塊骨壞死 晚期，肉芽組織延骨性關(guān)節(jié)面下吸收而發(fā)生殼狀骨折，隨診觀察骨片可裂解，大部吸收或消失。再隨診關(guān)節(jié)面可又復(fù)出現(xiàn)。預(yù)後良好.
7 關(guān)節(jié)間隙變窄。股骨頭壞死在修復(fù)的過(guò)程中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、模糊不清、甚至消失。這是一種最嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，是骨關(guān)節(jié)退行性改變。形成原因是過(guò)于負(fù)重 股骨頭關(guān)節(jié)軟骨被破壞，或先天發(fā)育不良晚期，又未能得到修復(fù)。如關(guān)節(jié)間隙較正常略變窄經(jīng)及時(shí)牽引治療不在繼續(xù)變窄，予后尚好。如關(guān)節(jié)間隙很窄，甚至模糊不 清，治療未能改善關(guān)節(jié)間隙，疼痛不能緩解，無(wú)論壞死骨有無(wú)，保守療法均效果不佳，應(yīng)擇期置換人工關(guān)節(jié)，如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙消失的病例，不是保守治療的適應(yīng)癥， 應(yīng)直接建議手術(shù)置換人工關(guān)節(jié)。
中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死診斷與X線演變過(guò)程
北京積水潭醫(yī)院，影像學(xué)泰斗 王云釗教授 供稿